A auditoria de contas médicas está vivenciando uma transformação sem precedentes, seguindo o mesmo movimento que levou a indústria da saúde a adotar tecnologias como inteligência artificial, automação e análise de dados.
Com o apoio de soluções inteligentes, ela ganha agilidade, precisão e protagonismo nas decisões que impactam a sustentabilidade financeira das instituições.
Neste artigo, Francine Picolli, Executiva de Contas de Saúde da UpFlux, compartilha o avanço da auditoria rumo a uma atuação mais estratégica, automatizada e conectada.
Além disso, comenta sobre o papel da tecnologia para a prevenção de fraudes nos dias de hoje.
Um convite à reflexão e à ação para quem atua nessa área e quer acompanhar o ritmo das transformações.
Boa leitura!
O que são contas médicas?
Em resumo, contas médicas são descritivos de procedimentos ou serviços prestados por um hospital, ou clínica a um paciente.
Elas contêm informações detalhadas sobre consumo e custos do atendimento realizado.
Essas contas devem ser enviadas ao órgão pagador, como uma operadora de planos de saúde, onde a auditoria tem a finalidade de verificar a conformidade dos serviços cobrados com os contratos estabelecidos, os normativos regulatórios (como o Rol de Procedimentos da ANS) e os critérios técnicos e econômicos.
Essa análise visa garantir a legitimidade dos valores faturados, a pertinência assistencial dos procedimentos realizados e a integridade dos dados apresentados antes da liberação do pagamento ao prestador.
Podemos dizer que o documento funciona como um registro completo do atendimento, incluindo todos os procedimentos, medicamentos, exames e demais serviços utilizados durante o tratamento do paciente.
A precisão dessas informações é importante para garantir o pagamento correto e evitar problemas no processo de auditoria.
O que é auditoria de contas médicas?
Já a auditoria de contas médicas é realizada por médicos, enfermeiros e analistas auditores que analisam, fiscalizam e autorizam procedimentos em hospitais e clínicas.
Em outras palavras, é o ato de analisar um procedimento médico e identificar se ele está de acordo com as determinações acordadas e a legislação vigente.
O objetivo é garantir conformidade, transparência e controle financeiro.
Na prática, esse processo corrige falhas, garante cumprimento de regras regulatórias e de negócio e assegura que os serviços sigam normas técnicas e contratuais estabelecidas.
Vale ressaltar que a auditoria verifica se os custos cobrados correspondem aos serviços realmente prestados, evitando cobranças indevidas e garantindo que tanto prestadores quanto pagadores cumpram suas obrigações contratuais.
- Leia nosso conteúdo sobre glosas: “Glosas: o que são, seus tipos e como evitá-las”.
Evolução do processo segundo os caminhos da indústria
É evidente que estamos presenciando uma mudança nos processos de produção e gestão industrial.
A Indústria 4.0 trouxe automação, inteligência artificial e máquinas conectadas para acelerar e aprimorar a produção.
No entanto, a Indústria 5.0 propõe algo novo: combinar tecnologia com necessidades humanas, aproximando pessoas e máquinas.
Esta transformação industrial se reflete também na auditoria de contas médicas, que vem adotando novas tecnologias para repensar seus processos.
Os métodos manuais, por exemplo, estão sendo substituídos por:
- Automação;
- Inteligência artificial (IA)
- Análises baseadas em dados.
Assim como a Indústria 4.0 e 5.0 revolucionam a produção – reduzindo custos e tornando as empresas mais competitivas – a auditoria de contas médicas segue o mesmo caminho de inovação.
Com o apoio de novas tecnologias, ela muda a forma como os auditores trabalham com dados, promovendo uma gestão mais ágil e adequada às necessidades do setor de saúde.
“A IA tem que ser correlacionada com a evolução humana e dos processos. As hiper automações tiveram uma fase de 100% automatização, e agora tem contexto envolvido.” Francine Picolli.
Os principais desafios dos auditores hoje
Os profissionais de auditoria de contas médicas enfrentam um cenário cada vez mais complexo e desafiador no seu dia a dia.
A combinação de fatores técnicos, regulatórios e operacionais tem criado um ambiente de trabalho que exige conhecimento médico e habilidades tecnológicas e adaptabilidade.
Dentre os principais desafios, podemos destacar, por exemplo:
- Complexidade das normas e regulações: novas leis, portarias e diretrizes da ANS surgem regularmente, exigindo que os auditores se mantenham atualizados sobre mudanças;
- Volume crescente de dados: o aumento no número de beneficiários e na frequência de utilização dos planos de saúde vem gerando um volume de informações que supera a capacidade de análise manual tradicional;
- Pressão de prazo e volume de trabalho: os profissionais também precisam conciliar análises detalhadas com prazos apertados para liberação de procedimentos e fechamento de contas;
- Inconsistências de informações: divergências entre prontuários, guias de autorização e sistemas internos são frequentes;
- Detecção de fraudes e irregularidades: fraudadores cada vez mais sofisticados desenvolvem esquemas complexos que exigem análises minuciosas para serem detectados;
- Limitações das ferramentas tradicionais: planilhas e sistemas básicos não conseguem mais atender às demandas de análise.
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O papel da tecnologia na prevenção de fraudes em saúde
Sem dúvidas, a detecção e prevenção de fraudes representa um dos maiores desafios para operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços médicos.
Um estudo da PwC indica que as fraudes representam mais de 10% das receitas das operadoras de saúde suplementar.
Isso acontece porque a auditoria tradicional, baseada em processos manuais, consegue identificar apenas uma pequena parcela dessas irregularidades.
No entanto, com o volume crescente de transações e a sofisticação dos esquemas fraudulentos, torna-se impossível analisar manualmente cada caso suspeito.
É nesse cenário que a inteligência artificial se destaca como aliada estratégica.
Hoje, sistemas automatizados conseguem analisar milhares de transações em tempo real, identificando padrões suspeitos que passariam despercebidos apenas pela análise humana.
Como automatizar o processo de auditoria?
Como você já sabe, a auditoria de contas médicas garante que os serviços de saúde sejam pagos corretamente, seguindo os parâmetros de reguladores, planos de saúde e prestadores.
Apesar de toda evolução que comentei, o processo de auditoria de contas médicas ainda enfrenta obstáculos importantes.
Diante deste cenário, como tornar esse ciclo mais inteligente? A seguir, compartilho algumas práticas que já estão surtindo efeito em nossos clientes.
1. Implemente automações estratégicas
Você sabia? As automações associadas conseguem analisar grandes volumes de informações rapidamente e executar ações pré-definidas baseadas na IA.
Por exemplo, reconhecer automaticamente problemas e executar todas as ações necessárias para registrar essa análise.
2. Transforme dados em insights
A combinação dessas tecnologias permite extrair informações dos dados de auditoria que antes passavam despercebidas.
Em vez de apenas processar números, os sistemas inteligentes identificam tendências, padrões de comportamento e oportunidades de melhoria.
Por exemplo, a análise pode revelar que determinados procedimentos têm maior índice de glosa em determinado contexto.
Com essas descobertas, é possível investir em ações preventivas e melhorias nos processos.
Por fim, os insights gerados facilitam a tomada de decisão estratégica, oferecendo relatórios executivos que mostram o porquê e como otimizar os resultados futuros.
3. Invista em Inteligência Artificial
Para modernizar a auditoria, adote ferramentas de IA que otimizem a análise de dados.
Em resumo, a Inteligência Artificial permite analisar padrões de discrepâncias, identificando possíveis erros ou fraudes com maior precisão.
Além da otimização de processos, essa tecnologia se destaca na detecção de fraudes, analisando padrões suspeitos que seriam impossíveis de identificar manualmente.
Como transformar o processo de análise de contas médicas?
A transformação do processo de análise de contas médicas envolve a implementação de tecnologias e a reestruturação do fluxo de trabalho para torná-lo mais ágil e preciso.
Vamos descobrir como aplicar tudo isso na prática? Acompanhe abaixo!
Automatize processos repetitivos
Uma das maneiras de alcançar isso é por meio da automação de processos e utilização de IA (Inteligência artificial).
Tarefas de conferências baseadas em base de conhecimento e IA aplicada, podem ser automatizadas, liberando os auditores para focar em tarefas mais estratégicas.
Integre sistemas e plataformas digitais
A computação em nuvem possibilita o acesso remoto e em tempo real aos dados de auditoria, facilitando a colaboração entre equipes e garantindo que as informações estejam sempre atualizadas.
Sendo assim, o uso de plataformas integradas permite que auditores, gestores de saúde e provedores de serviços médicos compartilhem informações de maneira ágil.
Implemente ferramentas de análise inteligente
A chave para reduzir desperdícios operacionais e falhas no processo está na automação e na implementação de ferramentas de análise com inteligência.
Essa prática garante que os auditores possam se concentrar nas áreas que realmente exigem intervenção, minimizando a margem para erros e aumentando a precisão das auditorias.
Automação como superpoder do auditor
O uso de tecnologias avançadas, como inteligência artificial e machine learning, está mudando a forma como as auditorias médicas identificam e previnem fraudes.
Com a automação, é possível monitorar e analisar transações em tempo real, detectando rapidamente situações suspeitas, como:
- Cobranças indevidas;
- Serviços não realizados;
- Alterações irregulares em documentos.
Essa abordagem reduz o risco de erro humano e aumenta a precisão das análises, tornando o processo mais seguro e alinhado às normas de conformidade.
Além disso, a automação permite antecipar tentativas de fraude antes que elas ocorram. Isso amplia a eficiência operacional e diminui os custos financeiros gerados por irregularidades no setor de saúde.
Tecnologia para potencializar o trabalho dos auditores
Ao contrário do que muitos pensam, a inteligência artificial não substitui o trabalho dos auditores – ela o torna mais estratégico e valorizado.
Afinal, as soluções inteligentes assumem tarefas repetitivas, análises utilizando base de conhecimento e verificações de rotina.
Isso libera os profissionais para se dedicarem ao que realmente importa:
- Análise crítica de casos complexos;
- Investigação de inconsistências suspeitas;
- Desenvolvimento de estratégias para prevenir fraudes.
“A tecnologia permite que o auditor foque no que ele faz de melhor – usar seu conhecimento médico e experiência para identificar situações que realmente precisam de intervenção humana”, explica Carla Vesgerau, Consultora Especialista no Centro de Excelência da UpFlux.
Resultados esperados
Ao integrar essas tecnologias no processo de auditoria de contas médicas, o setor de saúde pode:
- Melhorar a precisão das auditorias;
- Reduzir custos operacionais;
- Melhorar a experiência para auditores, pacientes e prestadores de serviços.
Clientes que implementaram soluções automatizadas conseguiram, por exemplo:
- detecção e prevenção de fraudes, trazendo mais transparência e consistência aos processos de auditoria;
- 200% de aumento no volume de contas auditadas, permitindo que as equipes processem muito mais informações no mesmo período;
- Antecipação de 6 dias no fechamento contábil, acelerando os processos financeiros e melhorando o fluxo de caixa das instituições;
- ROI de 6:1 a 9:1, ou seja, para cada R$ 1 investido em tecnologia de auditoria, o retorno varia entre R$ 6 e R$ 9, superando qualquer investimento financeiro tradicional.
Esses números mostram que a evolução tecnológica na auditoria de contas médicas não é apenas uma tendência, mas uma necessidade para instituições que querem otimizar seus processos e garantir sustentabilidade financeira.
Melhore sua auditoria com Inteligência Artificial
Diante dos desafios apresentados, surge a necessidade de repensar completamente a abordagem tradicional da auditoria.
É aqui que a Auditoria 5.0 se apresenta como uma solução inovadora, combinando o melhor da tecnologia com a expertise humana.
Da fragmentação à visão completa
Enquanto o olho humano vê apenas fragmentos isolados das informações – 32% das contas apresentam dados fragmentados e 82% das fraudes estão ocultas em pequenos fragmentos -, a Inteligência Artificial consegue enxergar o panorama completo.
Na prática, a IA processa todos os dados simultaneamente, identificando conexões e padrões que seriam impossíveis de detectar manualmente.
Processo inteligente em camadas
A UpFlux desenvolveu um método revolucionário que atua em 3 camadas integradas:
- 1ª camada (varredura total com IA): a tecnologia realiza uma varredura completa de todos os dados. Com conhecimento avançado, a IA identifica desvios e sugere caminhos de investigação, direcionando o foco do auditor para onde realmente importa;
- 2ª camada (varredura de conformidade): baseada em documentos oficiais e determinações regulatórias, esta camada realiza uma curadoria constante feita pelo Centro de Excelência (CoE), garantindo que todas as análises estejam sempre atualizadas com as normas vigentes;
- 3ª camada (customização): parâmetros são ajustados ao cenário de negócio de cada cliente, permitindo que a solução se adapte às necessidades de cada operadora ou prestador.
Transformação completa do processo
O grande diferencial da UpFlux está na integração de tecnologia de ponta, processos práticos empresariais de excelência e pessoas capacitadas.
Esta combinação gera:
- Maior performance operacional;
- Redução significativa de custos;
- Melhoria da experiência do usuário;
- Fomento à colaboração e inovação.
O futuro da auditoria é agora
Com a solução da UpFlux, os auditores deixam de ser “caçadores de fragmentos” para se tornarem analistas estratégicos.
A tecnologia assume as tarefas operacionais enquanto os profissionais se dedicam ao que realmente sabem fazer: análise clínica, investigação de casos complexos e desenvolvimento de estratégias preventivas.
Esta é a evolução natural da auditoria – mais inteligente, mais precisa e mais humana ao mesmo tempo.
Quer saber como a UpFlux pode apoiar a sua instituição? Entre em contato com o nosso time de especialistas!
